«____» ________________ 20___ г.
Я _______________________________________________________________желаю получить платные медицинские услуги в ОБУЗ «Родниковская ЦРБ» Я получил (а) полное и всестороннее разъяснение о предлагаемых диагностических мероприятиях и лечении моего заболевания. Мне разъяснено, что я могу получить бесплатно, в рамках системы обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории. Я ознакомлен (а) с действующим прейскурантом и согласен (а) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним за счет своих личных средств и иных источников дохода не запрещенных действующим законодательством.
Я ознакомлен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Информацию до пациента довел: ____________Шашкина И.Д.
Мне разъяснено, что несоблюдение указаний (рекомендаций) ОБУЗ «Родниковская ЦРБ»
(медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
Потребитель (подпись)__________________