В соответствии с требованиям статьи №20 Федерального закона « Об основах охраны граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства.
Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкцией по их применению, возможность ознакомиться с которыми мне была предоставлена.
Я имел (а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия, которые они сочтут необходимыми.
Я имел (а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия, которые они сочтут необходимыми.
В соответствии с приказом МЗСР РФ от 23.04.12г. № 390н я также даю согласие на проведение следующих вмешательств: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусные, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спинография, пневмомахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюрография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультрозвуковое исследование, допплерографические исследования.
Потребитель (подпись)_______________
Так же даю СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, в объеме и способами, указанными в п. 1. 3 ст. 3. ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ « О персональных данных”, ознакомлен с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
«___»__________ 20___
Представитель исполнителя (подпись)____________________ Потребитель (подпись)____________________________